ALLEGATO A1 – DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 

FAC-SIMILE da redigere su carta intestata dell'ente in bollo da € 16,00 esclusi soggetti esenti per legge 

N. seriale della marca da bollo	

Alla Giunta Regionale della Lombardia
Direzione Generale Culture, Identità e Autonomie
Struttura Spettacolo, Arte Contemporanea e Fund Raising per la Cultura
		Piazza Città di Lombardia, 1
		20124 Milano 

		cultura@pec.regione.lombardia.it

Oggetto: Domanda di partecipazione Avviso pubblico per la selezione di titolari di residenze artistiche nel settore delle arti visive . Programma di cooperazione culturale per il biennio 2017-2018 tra Regione Lombardia, Repubblica e Cantone Del Ticino, Cantone Vallese e Fondazione Svizzera Per La Cultura Pro Helvetia

_l_ sottoscritt_ ................................................................................................................................, 
nato a ……………… il…………………………… Residente a ……………………………………………………………….…….
legale rappresentante dell'Ente................................................................................................………
con  sede in via ……………… comune………………… cap..…….... Prov……  Via….…..……………………………..
codice fiscale dell’ente...................................…………..partita Iva  ………………….…………………………….
IBAN ………………………………………………………..

C H I E D E

di partecipare all’ Avviso pubblico per la selezione di titolari di residenze artistiche nel settore delle arti visive. Programma di cooperazione culturale per il biennio 2017-2018 tra Regione Lombardia, Repubblica e Cantone Del Ticino, Cantone Vallese e Fondazione Svizzera Per La Cultura Pro Helvetia.

D I C H I A R A

in via di autocertificazione, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali a carico di chi rilascia dichiarazioni mendaci e forma atti falsi, ai sensi degli Artt. 46, 47, 75 e 76, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 di: 
a)	essere un organismo legalmente costituito (atto costitutivo e statuto) ed essere in possesso di codice fiscale e/o partita IVA;
b)	 prevedere nello statuto la finalità di promozione delle arti visive in particolare dell’arte contemporanea; 
c)	non avere finalità di lucro; 
d)	svolgere attività di residenza nel settore delle arti visive da almeno 3 anni;
e)	avere la gestione o la disponibilità di spazi di lavoro; 

f)	di non aver ricevuto contributi ai sensi di altra legge regionale per la realizzazione dell’iniziativa proposta; 
g)	di acconsentire al trattamento dei dati personali per i soli fini istituzionali nei limiti stabiliti dal Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”;
h)	1. di essere esente dall'applicazione dell’imposta di bollo in quanto il richiedente è soggetto esente ai sensi del DPR n. 642/1972 allegato B, art................”;
2. di non essere esente dall'applicazione dell’imposta di bollo.

Allega:
•	Programma di massima di residenza per due artisti visivi provenienti dal Canton Ticino o dal Cantone Vallese – Allegato A2
•	Budget preventivo del progetto di ospitalità – Allegato A3
•	N. __ [inserire il numero] dossier di candidatura di artisti visivi under 35 che operano in Lombardia interessati a un periodo di residenza in Canton Ticino e/o in Canton Vallese 
•	Dichiarazione atto costitutivo/statuto e altra eventuale documentazione relativa alle finalità istituzionali del soggetto richiedente (tale documentazione è richiesta solo ai soggetti che non la abbiano già depositata presso la DG Culture, Identità e Autonomie o sulla quale siano intervenute modifiche) – Allegato A4
•	Dichiarazione ritenuta 4% e detraibilità i.v.a.- Allegato A5 

...........................lì, ............................... IL LEGALE RAPPRESENTANTE

Documento firmato elettronicamente ai sensi del D.Lgs. 235/2010 o digitalmente ai sensi dell'art. 24 del D.Lgs.n. 82/2005