All. 4

FAC SIMILE DI DOMANDA

								Alla Regione Lombardia
								Direzione Generale Welfare
			  					P.zza Città di Lombardia, 1
								20124 -  MILANO

OGGETTO: 	Domanda per l’inserimento nell’elenco degli idonei alla nomina di direttore sanitario delle Agenzie di Tutela della Salute e delle Aziende Sociosanitarie Territoriali, alla nomina di direttore sanitario degli IRCCS trasformati in fondazioni e di direttore sanitario delle strutture private nei casi previsti dalla legge.

Il/La sottoscritto/a………………………………………………………………………………….
Nato/a ……….……………………………………………..………………il………………………
C.F………………………………..……e residente in ……………………………………………
Via ………………………………………………………….……n………....CAP……...………….
Telefono………………..………….Cellulare……………….…..………….Fax…………………
Indirizzo Pec…………………………………………………………………………………………

Propone la propria candidatura per l’iscrizione nell’elenco degli idonei alla nomina a direttore sanitario delle Agenzie di Tutela della Salute e delle Aziende Socio-Sanitarie Territoriali, alla nomina di direttore sanitario degli Irccs trasformati in fondazioni e di direttore sanitario delle strutture private.

Consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 dello stesso decreto 445/00

•	di essere a conoscenza del testo integrale della d.g.r. n. XI/551del 24.09.2018;
•	di essere in possesso del diploma di laurea in Medicina e Chirurgia;
•	di essere in possesso della specializzazione in……………………………………….
•	di essere in possesso dei requisiti richiesti per l’iscrizione nell’elenco degli  idonei alla nomina di direttore sanitario delle Agenzie di Tutela della Salute e delle Aziende Socio-Sanitarie Territoriali, alla nomina di direttore sanitario degli Irccs trasformati in fondazioni e di direttore sanitario delle strutture private.
•	di essere a conoscenza del fatto che l’inserimento nell’elenco di che trattasi non fa sorgere in capo agli interessati alcun diritto a ricevere comunicazioni personali relative all’avvio di successive procedure o alla diffida in caso di mancata presentazione della domanda nei termini di volta in volta indicati.
•	di essere a conoscenza che l’iscrizione nell’elenco degli idonei è condizione necessaria ma non sufficiente ai fini della nomina, tenuto conto anche delle vigenti disposizioni in tema di inconferibilità dell’incarico.
•	di non trovarsi in stato di quiescenza.
•	di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di …………. (ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione);
•	di non essere stato destituito dall’impiego presso una pubblica amministrazione né dichiarato decaduto per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile;
•	di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso (o di aver riportato le seguenti condanne e/o di avere i seguenti carichi pendenti);
•	di non trovarsi in alcune delle condizioni di incompatibilità, inconferibilità dell’incarico, ostative alla nomina o comportanti decadenza dalla carica previste dalla normativa vigente (o di trovarsi in una delle seguenti condizioni di inconferibilità e/o incompatibilità…………………………e, in tal caso,  di impegnarsi a rimuoverle prima dell’assunzione dell’incarico);
•	di impegnarsi, in caso di superamento della selezione, a comunicare tempestivamente ogni variazione inerente i fatti, gli stati e le qualità personali oggetto delle dichiarazioni rese ai sensi del D.P.R. n. 445/2000;
•	di essere consapevole che per tutte le comunicazioni inerenti al procedimento in oggetto l’Amministrazione utilizzerà esclusivamente l’indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) utilizzato per la trasmissione della domanda  e di impegnarsi a comunicare l’eventuale variazione del proprio indirizzo di posta elettronica certificata, sollevando Regione Lombardia da ogni responsabilità per eventuali disguidi imputabili all’omessa comunicazione.

Il/La sottoscritto/a è consapevole che tutto ciò che è stato dichiarato nel presente modulo ha valore:
-	di dichiarazione sostitutiva di certificazione, in relazione agli stati, qualità personali e fatti elencati nell’articolo 46 del D.P.R. 445/2000;
-	di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, in relazione agli stati, qualità personali e fatti che sono di sua diretta conoscenza ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. 445/2000. Al riguardo in conformità con quanto previsto dall’articolo 38 del citato decreto si allega una copia fotostatica non autenticata di un proprio documento di identità in corso di validità.

Il/La sottoscritto/a è altresì consapevole che le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, sono considerate fatte a pubblico ufficiale e che, nelle ipotesi di falsità in atti e di dichiarazione mendace, incorre ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 445/2000 nelle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia.

Il/La sottoscritto/a autorizza ai sensi del D. Lgs. 196/2003, del Reg. (UE) 27.04.2016, n. 2016/679 e del D.Lgs. n. 101/2018, l’utilizzo dei propri dati personali ai soli fini della presente procedura.

Si allega la seguente documentazione:
1.	curriculum vitae in formato europeo debitamente sottoscritto da cui si evince il possesso dei requisiti e dei titoli di idoneità richiesti, redatto nelle forme di dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000;
2.	copia fotostatica non autenticata di un proprio documento di identità in corso di validità.

Data                                       					Firma in originale