All. 3

FAC SIMILE DI DOMANDA

								Alla Regione Lombardia
								Direzione Generale Welfare
			  					P.zza Città di Lombardia, 1
								20124 -  MILANO

OGGETTO: 	Domanda per l’inserimento nell’elenco degli idonei alla nomina di direttore amministrativo delle Agenzie di Tutela della Salute e delle Aziende Socio-Sanitarie Territoriali e alla nomina di direttore amministrativo degli IRCCS trasformati in fondazioni 

Il/La sottoscritto/a………………………………………………………………………………….
Nato/a ……….……………………………………………..………………il………………………
C.F………………………………..……e residente in ……………………………………………
Via ………………………………………………………….……n………....CAP……...………….
Telefono………………..………….Cellulare……………….…..………….Fax…………………
Indirizzo Pec…………………………………………………………………………………………

Propone la propria candidatura per l’iscrizione nell’elenco degli idonei alla nomina a direttore amministrativo delle Agenzie di Tutela della Salute e delle Aziende Sociosanitarie Territoriali e alla nomina di direttore amministrativo degli Irccs trasformati in fondazioni.

Consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 dello stesso decreto 445/00

•	di essere a conoscenza del testo integrale della d.g.r. n. XI/551del 24.09.2018;
•	di essere in possesso del diploma di laurea magistrale o diploma equipollente equivalente in…………………………………………………………...
•	di essere in possesso dei requisiti richiesti per l’iscrizione nell’elenco degli  idonei alla nomina di direttore amministrativo delle Agenzie di Tutela della Salute e delle Aziende Socio-Sanitarie Territoriali e alla nomina di direttore amministrativo degli Irccs trasformati in fondazioni.
•	di essere a conoscenza del fatto che l’inserimento nell’elenco di che trattasi non fa sorgere in capo agli interessati alcun diritto a ricevere comunicazioni personali relative all’avvio di successive procedure o alla diffida in caso di mancata presentazione della domanda nei termini di volta in volta indicati.
•	di essere a conoscenza che l’iscrizione nell’elenco degli idonei è condizione necessaria ma non sufficiente ai fini della nomina, tenuto conto anche delle vigenti disposizioni in tema di inconferibilità dell’incarico.
•	di non trovarsi in stato di quiescenza.
•	di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di …………. (ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione);
•	di non essere stato destituito dall’impiego presso una pubblica amministrazione né dichiarato decaduto per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile;
•	di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso (o di aver riportato le seguenti condanne e/o di avere i seguenti carichi pendenti);
•	di non trovarsi in alcune delle condizioni di incompatibilità, inconferibilità dell’incarico, ostative alla nomina o comportanti decadenza dalla carica previste dalla normativa vigente (o di trovarsi in una delle seguenti condizioni di inconferibilità e/o incompatibilità…………………………e, in tal caso,  di impegnarsi a rimuoverle prima dell’assunzione dell’incarico);
•	di impegnarsi, in caso di superamento della selezione, a comunicare tempestivamente ogni variazione inerente i fatti, gli stati e le qualità personali oggetto delle dichiarazioni rese ai sensi del D.P.R. n. 445/2000;
•	di essere consapevole che per tutte le comunicazioni inerenti al procedimento in oggetto l’Amministrazione utilizzerà esclusivamente l’indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) utilizzato per la trasmissione della domanda  e di impegnarsi a comunicare l’eventuale variazione del proprio indirizzo di posta elettronica certificata, sollevando Regione Lombardia da ogni responsabilità per eventuali disguidi imputabili all’omessa comunicazione.

Il/La sottoscritto/a è consapevole che tutto ciò che è stato dichiarato nel presente modulo ha valore:
-	di dichiarazione sostitutiva di certificazione, in relazione agli stati, qualità personali e fatti elencati nell’articolo 46 del D.P.R. 445/2000;
-	di dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, in relazione agli stati, qualità personali e fatti che sono di sua diretta conoscenza ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. 445/2000. Al riguardo in conformità con quanto previsto dall’articolo 38 del citato decreto si allega una copia fotostatica non autenticata di un proprio documento di identità in corso di validità;

Il/La sottoscritto/a è altresì consapevole che le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, sono considerate fatte a pubblico ufficiale e che, nelle ipotesi di falsità in atti e di dichiarazione mendace, incorre ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 445/2000 nelle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia.

Il/La sottoscritto/a autorizza ai sensi del D. Lgs. 196/2003, del Reg. (UE) 27.04.2016, n. 2016/679 e del D.Lgs. n. 101/2018, l’utilizzo dei propri dati personali ai soli fini della presente procedura.

Si allega la seguente documentazione:
1.	curriculum vitae in formato europeo debitamente sottoscritto da cui si evince il possesso dei requisiti e dei titoli di idoneità richiesti, redatto nelle forme di dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000;
2.	copia fotostatica non autenticata di un proprio documento di identità in corso di validità.

Data                                       					Firma in originale